Типы алопеций

В среднем, люди рождаются, имея в запасе примерно 5 миллионов волосяных фолликулов. Считается, что после рождения новые фолликулы уже не образуются. Цикл фолликулов начинается до рождения и состоит из трех стадий: анаген, катаген и телоген. Стадия анагена - это стадия роста, она самая длинная; считается, что в каждый момент времени примерно 90% - 95% всех волос находятся в стадии анагена. Чем дольше длится стадия анагена, тем длиннее может вырасти волос. В фазу катагена волос прекращает рост, и в фолликуле происходят изменения перехода к стадии покоя - телогену, а волос выпадает. Телоген продолжается примерно 2-3 месяца (для волос головы; для волос с других участков тела эта стадия длится дольше). Затем начинается новый анаген, и вырастает новый волос; цикл повторяется сначала.

Физиологической нормой считается выпадение от 50 до 150 волос ежедневно. Алопецией считается сильное выпадение имеющихся волос с нарушением возобновления роста новых. Само слово "алопеция" произошло от греческого ἀλώπηξ (alōpēx), что означает "лисица". Считалось, что лисы постоянно линяют, отсюда и название.

Алопеции можно поделить на две большие категории: нерубцовые и рубцовые. Это совершенно разные виды алопеций, к ним разный подход в плане лечения, и более того - у них разный прогноз. Если нерубцовая алопеция теоретически обратима, то рубцовая может быть обратима лишь на начальном этапе. Продвинутая рубцовая алопеция, как следует из названия, замечательна тем, что на месте волосяного фолликула образуется рубцовая ткань, и шанс восстановить волосы будет потерян. И более того - даже трансплантация волос при рубцовых алопециях возможна не всегда, и следует знать, что нужно обязательно продолжать медикаментозное лечение, даже если процесс неактивен уже долгое время и была проведена пересадка волос: процесс может возобновиться, и результат будет потерян.

Отсюда вывод: при потере волос, особенно если она происходит с образованием очагов, необходимо срочно обратиться к хорошему трихологу для постановки правильного диагноза и назначения адекватного лечения. Промедление в этом вопросе может обернуться необратимой потерей волос.

К рубцовым алопециям относятся такие заболевания, как системная и дискоидная красные волчанки, декальвирующий фолликулит, красный плоский лишай и другие. Дифференциальная диагностика может быть довольно сложной, необходимо делать трихоскопию при хорошем увеличении, чтобы были видны мельчайшие структуры на коже; характерной особенностью этих заболеваний является наличие воспаления, которое, собственно, и приводит в итоге к рубцеванию.

Необходимо понимать, что воспаление и инфекция - это разные вещи. Бывает инфекция без воспаления, однако гораздо чаще бывает воспаление без инфекции. Воспаление - это нормальная реакция иммунной системы на повреждение, которая нужна для устранения этих самых повреждений. Иногда, увы, воспаление может стать самовоспроизводящимся, персистирующим, так сказать, вещью в себе - и тогда оно приводит к очень неприятным последствиям.

Нерубцовые алопеции

Некоторые специалисты разделяют термины "андрогенетическая" и "андрогенная". При этом в обоих случаях будет зависимость процесса и от генетических факторов, и от воздействия мужских половых гормонов на рост волос, однако уровень этих самых мужских половых гормонов в организме в первом и втором случае различается: во втором случае специально подчеркивается, что уровень гормонов повышен, тогда как в первом он может быть в пределах нормы, и тогда алопеция вызвана комбинацией разных факторов, среди которых собственно андрогены важны, но ключевым фактором, запустившим процесс, скорее всего не являются.

Андрогенетическая алопеция (АГА)

Шкала Норвуда
АГА - это наиболее часто встречающийся тип алопеции как у мужчин, так и у женщин. АГА не считается патологией, а является вполне себе физиологическим состоянием; однако психологические последствия потери волос могут быть значительными. Статистика утверждает, что примерно половина мужского населения подвержена АГА к возрасту 50 лет, и примерно 40% женщин - к возрасту 70 лет (Норвуд, 1975, 2001). Однако симптомы АГА могут проявиться уже в подростковом возрасте. По классификации Гамильтона, АГА развивается следующим образом: сначала волосы редеют на лбу и висках, затем - в верхней части головы. У женщин фронтальная линия волос обычно сохраняется, а волосы редеют в верхней части головы; женскую АГА классифицируют в соответствии со шкалой Людвига. У мужчин волосы часто выпадают полностью и сохраняются только по бокам и на затылке. У женщин при АГА редко случается полное облысение каких бы то ни было участков. Волосы выпадают, поскольку фолликул постепенно атрофируется, волосы из терминальных постепенно трансформируются в веллюс; виновником этого процесса считают дигидротестостерон (ДГТ) - более активный метаболит тестостерона. Считается, что склонность к АГА передается по наследству и имеет полигенетическую природу (закодирована в некотором множестве генов, некоторые из которых оказались сцеплены с Х-хромосомой.).
С Х-хромосомой сцеплен ген рецептора андрогенов. Некоторые изменения в этом гене вызывают АГА (а некоторые - не вызывают). Сцепление с Х-хромосомой означает, что мужчины наследуют измененный ген от матери. Как же тогда объяснить наследование АГА по мужской линии? В последнее время были найдены локусы и в других, не половых хромосомах, которые могут влиять на развитие АГА. Вот они-то и могут наследоваться как от матери, так и от отца.

В настоящее время известны два основных медикамента, способные достоверно повлиять на развитие АГА. Это миноксидил (minoxidil), применяемый наружно, и финастерид (и его разновидности), применяемый внутрь. Миноксидил - это вазодилататор (вещество, расширяющее сосуды), который продлевает фазу анагена и способен увеличивать размер уменьшившихся фолликулов. Его точный механизм воздействия недостаточно изучен, но последние сведения говорят, что в коже, затронутой АГА, наблюдается повышенный уровень определенных простагландинов (маркеров воспаления), а это вещество воздействует на их уровень и снижает воспаление, а также увеличивает кровоток. Финастерид же является попыткой воздействовать на внутреннюю гормональную регуляцию: это вещество ингибирует фермент (5-альфа-редуктазу), превращающий тестостерон в ДГТ. В организме, однако, вырабатывается несколько типов этих ферментов (изоформы); финастерид ингибирует фермент 2го типа, который как раз в основном присутствует в клетках волосяного сосочка (см. строение волосяного фолликула. Строго говоря, присутствует даже не сам фермент, а кодирующие его мРНК, по которым строится фермент, т.е. имеет место очень сложная цепочка биохимических превращений, впрочем, как и везде в живых существах). Ситуация осложняется тем, что не только тестостерон может быть превращен в ДГТ; определенную роль здесь играют также андрогены, вырабатываемые надпочечниками.

Вообще, что касается тестостерона, некоторые исследования показывают, что у лысеющих мужчин уровень общего тестостерона ниже, чем у их нелысеющих собратьев, однако уровень свободного тестостерона - выше, а также выше уровень прочих свободных андрогенов, включая ДГТ (соответственно, для этих людей характерен пониженный уровень белка, связывающего половые гормоны - SHBG, sex hormone binding globulin). Особенно это характерно для молодых людей с АГА.

Миноксидил может применяться как мужчинами, так и женщинами; однако финастерид для женщин не является эффективным средством. Кроме того, имеются побочные эффекты как у миноксидила, так и у финастерида. Применение миноксидила может вызывать сухость и раздражение кожи головы, может вызывать зуд, а применение финастерида - снижение либидо и тому подобные вещи. Кроме того, терапию следует продолжать бесконечно, потому как прекращение лечения вызывает опять все те же самые процессы. Не сразу, возможно, но выпадение волос возобновляется.

Следует отметить особо, что при АГА волосы выпадают в так называемой андрогенозависимой зоне: это фронтальная часть (у мужчин), височная часть (залысины), верхняя часть. При этом на затылочной части волосы не выпадают, там нет андрогеновых рецепторов. Поэтому для трансплантации волосы берут именно с затылочной зоны.

Кроме того, изучаются и другие пути решения проблемы АГА. Например, применение различных антиоксидантов, вытяжек из растений; можно отметить эксперименты с влиянием инсулина и инсулиноподобного фактора роста, однако самым перспективным направлением сейчас является изучение потенциала стволовых клеток фолликула. Показано, что популяция стволовых клеток при АГА не теряется, а исчезают только клетки-прогениторы - активированная форма стволовых клеток, которая при нормальном цикле фолликула приводит к появлению нового волоса. Возможно, молекулярные исследования в этой области найдут ключ к решению проблемы андрогенетической алопеции, и может быть, даже скоро.

Гнездная алопеция

Гнездная алопеция встречается не так часто, как АГА; ее частота оценивается примерно в 2%. Она встречается как у мужчин, так и у женщин, и даже у детей, и частично имеет наследственную природу. Одновременно с гнездной алопецией у пациентов часто встречаются расстройства функции щитовидной железы, витилиго, другие аутоиммунные состояния. Считается, что причиной гнездной алопеции является дефект Т-иммунитета: по некоторым причинам Т-лимфоциты атакуют волосяные фолликулы в фазе анагена, вызывая воспаление и, как следствие, потерю волос.

Известны истории о людях, поседевших внезапно, буквально за одну ночь. Такое рассказывают, например, о Генрихе Наваррском во время Варфоломеевской ночи, или о Марии Антуанетте, поседевшей в ночь перед казнью. Считается, что это могла бы быть разновидность гнездной алопеции: когда внезапно выпадают все неседые волосы, а остаются только те, в которых нет меланоцитов. Конечно же, такое возможно, только если часть волос уже была седая... во всяком случае, истину уже не сможет установить никто.

У некоторых пациентов волосы на пораженных участках могут спонтанно вырасти снова. Лечат гнездную алопецию так же, как и другие аутоиммунные дерматологические заболевания: кортикостероидами, иммуносуппрессорами. Молекулярные исследования показывают, что при гнездной алопеции воспаление поражает популяцию клеток-прогениторов, однако оставляет нетронутой стволовые клетки фолликула. Если убрать воспаление, то цикл волоса возобновляется. Интересно, что в этом же исследовании было показано сохранение стволовых клеток также при АГА, а это говорит в пользу того, что АГА - потенциально обратимое состояние, нужно только найти к нему ключ.

Tелогеновый эффлювиум (telogen effluvium, ТЭ)

Это одно из наиболее распространенных состояний, с которым люди обращаются к врачам-трихологам. Несмотря на распространенность, с этим состоянием до сих пор много неясностей. Например, нет ясности с классификацией этого явления. Обычно ТЭ делят на острый и хронический. Хроническим ТЭ считают, когда выпадение волос длится более 6 месяцев. Но есть и другие классификации.

Телогеновым эффлювиумом считается усиленное выпадение волос, вошедших в фазу телогена, спустя 2-3-4 месяца после провоцирующего фактора. Провоцирующим фактором может быть острое заболевание с сильным повышением температуры, хроническое системное заболевание, рождение ребенка (гормональная перестройка, связанная с беременностью и родами), хирургическая операция, эмоциональный стресс, недостаток питательных веществ (что бывает, когда непродуманно экспериментируют с диетами); также возможна реакция на некоторые виды лекарств. Иногда этому состоянию (ТЭ) сопутствует такой симптом, как триходиния - ощущение болезненности в коже головы. Однако до сих пор неизвестно, всегда ли телогеновому эффлювиуму сопутствует триходиния, и связана ли она с интенсивностью выпадения волос.

Алопеция при ТЭ констатируется тогда, когда выпало 40% волос и более.

Считается, что если скорректировать причину выпадения, то волосы начнут расти самопроизвольно, спустя 3-6-12-18 месяцев. Если причиной стал эмоциональный стресс, показаны консультации психолога. Есть ряд лекарств, которые при определенных заболеваниях должны приниматься пациентами регулярно (бета-блокаторы, препараты при заболеваниях щитовидной железы), а также некоторые другие, типа ретиноидов, антикоагулянтов, которые в качестве побочного действия индуцируют катаген, и нужно это понимать. Есть ряд состояний (дисфункция щитовидной железы, гиперандрогенизм, гиперпролактинемия), которые тоже вызывают ТЭ. Недостаток определенных веществ в организме (например, железа, цинка, белков, или эстрадиола) также влияет на выпадение волос. Вообще, сбалансированная диета считается очень важной, однако польза пищевых добавок в виде витаминов для лечения выпадения волос не доказана (но, возможно, мы просто не умеем их - витамины и добавки - готовить?).

Анагеновый эффлювиум (anagen effluvium)

В отличие от ТЭ, при АЭ выпадают волосы в стадии анагена. Их можно отличить от телогеновых волос по пигментированным "корням" (у выпавшего телогенового волоса "корень" депигментирован - в этом можно убедиться, если внимательно рассмотреть волосы, выпавшие, например, при расчесывании: там на конце волоса видна такая белая бульбочка). Причины АЭ также более жесткие, обычно это совокупность факторов, таких, как серьезные заболевания, отравления и др. Например, выпадение волос после химиотерапии при лечении рака - это как раз классический острый анагеновый эффлювиум.

Трихотилломания (trichotillomania) и тракционные алопеции

Трихотилломания - это привычка дергать себя за волосы, считается скорее поведенческим расстройством и лечится у специалистов соответствующего профиля.

Тракционные алопеции вызваны злоупотреблением прическами типа "конский хвост", "африканские косички", и тому подобным. Что это значит: когда выполняются подобные прически, особенно если они тугие, то возникает избыточное натяжение волос и кожи вокруг волос. Избыточное натяжение вызывает не только болевые ощущения: оно вызывает воспаление, которое для волосяных луковиц, как можно было понять из написанного выше текста, совершенно не полезно (если вы читали внимательно, то наверняка обратили внимание, что фактически любое выпадение волос так или иначе сопровождается воспалением, разница только в локализации этого воспаления и в его уровне: оно может не фиксироваться ни визуально, ни инструментально, а проявляться на молекулярном уровне в виде характерных маркеров).

Отсюда понятно, что следование моде на дреды, в том числе и искусственные, а также нарощенные волосы могут приводить к выпадению своих собственных волос. Я часто вижу в метро молодых девушек, у которых наблюдаю выраженную рецессию по линии лба и в височных областях: это может быть фронтальная фиброзная алопеция, если, допустим, сопровождается потерей волос на бровях и (возможно) характерными пупырышками на лбу и висках, а может быть состояние, вызванное такими вот прическами.

Обращаюсь к девушкам: если вам после создания прически больно, а вам говорят выпить ибупрофенчику и потерпеть несколько дней, плюньте в глаза тем, кто это советует. Надо незамедлительно отказаться от прически, иначе все может закончиться потерей волос.

Лечение алопеций

Лечат алопеции медикаментами. Иногда - очень серьезными и очень дорогими медикаментами. Для усиления лечебного эффекта врач может назначить целый комплекс вспомогательных мероприятий, от применения определенных шампуней и лосьонов до витаминов, пищевых добавок и физиотерапии. Это не означает, что доктор хочет за ваш счет поживиться материально, потому что у него, типа, договор с распространителями. Это означает, что доктор использует стандартную - а значит, отработанную на многих случаях, подобных вашему, и проявившую себя хорошо - схему лечения болезни.

Лечение алопеций, как правило, длительное; улучшение наступает очень не быстро, но если диагноз поставлен верно и лечение назначено в соответствии с заболеванием, то улучшение, как правило, наступает. Однако улучшение - это далеко не всегда означает "полное восстановление изначального волосяного покрова"; следует понимать, что такое восстановление иногда физически невозможно. Тогда следует на фоне медикаментозного лечения подумать о методах коррекции - как о хирургических, так и о нехирургических.

Но это - совсем другая история.

Продолжение следует.